FORMULIR
BEASISWA
UNGGULAN DOSEN INDONESIA
DALAM
NEGERI
KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA (KOPERTIS) WILAYAH IX
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
2016
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK
MEMPEROLEH DANA BUDI-DN TAHUN 2016
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP
Koordinator : Kopertis Wilayah IX
Dengan
persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami
menugaskan :
Saudara :
……………………………………………………
Perguruan
Tinggi :
……………………………………………………
NIP/NIDN/NIK/SK.
Yayasan : ……………………………………………………
Untuk
mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada :
Perguruan
Tinggi :
…………………………………………………………….
Program
Studi :
…………………………………………………………….
Program : Magister/Doktor/Spesialis *)
Makassar, …………………..2016
Menyetujui, K
o o r d i n a t o r
Rektor/Ketua/Direktur Kopertis Wilayah IX,
(………………….………) Prof. Dr. Ir. Hj.
Andi Niartiningsih, MP
NIP………………………… NIP. 19611201 198703 2
002
*) Coret yang tidak perlu
PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI-DN TAHUN 2016
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
…………………………………………………………….
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan
Tinggi :
…………………………………………………………….
Mengijinkan
Saudara :
……………………………………………………
Fakultas/Program
Studi :
……………………………………………………
NIP/NIDN/NIK/SK.
Yayasan : ……………………………………………………
Untuk
mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada :
Perguruan
Tinggi :
…………………………………………………………….
Program
Studi :
…………………………………………………………….
Program :
Magister/Doktor/Spesialis*)
Makassar,
…………………….2016
Rektor/Ketua/Direktur
(……………………………)
NIP…………………………
*) Coret yang tidak perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
lengkap :
…………………………………………………………….
Tanggal
lahir/Umur :
…………………………………………………………….
Tempat
lahir :
…………………………………………………………….
Jenis
Kelamin :
…………………………………………………………….
Agama
: …………………………………………………………….
Status
perkawinan :
…………………………………………………………….
Alamat
rumah :
…………………………………………………………….
Jalan
: …………………………………………………………....
Kelurahan/Desa : …………………………………………………………….
Kecamatan
:
…………………………………………………………….
Kabupaten/Kodya : …………………………………………………………….
Provinsi :
…………………………………………………………….
Telepon :
…………………………………………………………….
Pendidikan
a)
Pend. Sarjana
(S1) :
Universitas :
………………...……………(dalam negeri/luar negeri)
Institut :
………………...……………(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi : ………………...……………(dalam negeri/luar
negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan :
…………....., tahun masuk (…….) tahun lulus (……..)
b)
Pend.
Pascasarjana (S2):
Universitas :
………………...……………(dalam negeri/luar negeri)
Institut :
………………...……………(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi :
………………...……………(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan :
…………....., tahun masuk (…….) tahun lulus (……..)
Pekerjaan
(Isi menurut Pendidikan Program Magister / Doktor)
Mata kuliah yang diasuh saat in : ……………………………………………
Menjabat/jabatan/struktural sebagai :
……………………………………………
Jabatan fungsional dosen : …………......(Asisten
Ahli/Lektor/Lektor Kepala)
Alamat kantor/tempat mengajar : …………………………………………
Jalan : ……………………………………………
Provinsi :
……………………………………………
Email/telepon :
……………………………………………
Yang menyatakan,
(…………………………)
S2
KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BUDI-DN
Nama Dosen :
NIP :
NIDN :
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap :
No. Telp/HP :
Kelengkapan Berkas :
|
No.
|
Berkas
|
Ada
|
Tidak Ada
|
Keterangan
|
|
1
|
Formulir BUDI-DN
|
|
|
|
|
2
|
SK. PNS
bagi Dosen DPK
|
|
|
|
|
3
|
SK. Dosen
Tetap Yayasan (dilegalisir)
|
|
|
|
|
4
|
SK.
Penetapan Angka Kredit (kalau ada)
|
|
|
|
|
5
|
Foto Copy
Ijazah Dan Transkrip Nilai S1
|
|
|
|
|
6
|
Kontrak
Antara Dosen Dengan Perguruan Tinggi Pengirim (surat perjanjian)
|
|
|
|
|
7
|
Foto copy
KTP
|
|
|
|
|
8
|
Surat pernyataan tidak
menerima beasiswa dari sumber lain
|
|
|
|
|
9
|
Melampirkan Bukti Registrasi
Online BPP-DN
|
|
|
|
|
10
|
Melampirkan SK. Mata Kuliah yang diajarkan terhitung 2
tahun terakhir
|
|
|
|
|
11
|
Surat pernyataan
yang berisi bahwa yang bersangkutan tidak berstatus Pegawai Negeri Sipil pada
suatu instansi *tanda tangan dengan materai
|
|
|
|
*coret yang tidak perlu
Makassar, …………………………
Penerima Berkas,
S3
KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BUDI-DN
Nama Dosen :
NIP :
NIDN :
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap :
No. Telp/HP :
Kelengkapan Berkas :
|
No.
|
Berkas
|
Ada
|
Tidak Ada
|
Keterangan
|
|
1
|
Formulir BPP-DN
|
|
|
|
|
2
|
SK. PNS
bagi Dosen DPK
|
|
|
|
|
3
|
SK. Dosen
Tetap Yayasan (dilegalisir)
|
|
|
|
|
4
|
SK.
Penetapan Angka Kredit (kalau ada)
|
|
|
|
|
5
|
Foto Copy
Ijazah dan Transkrip Nilai S1 dan S2
|
|
|
|
|
6
|
Kontrak
Antara Dosen Dengan Perguruan Tinggi Pengirim (surat perjanjian)
|
|
|
|
|
7
|
Foto copy
KTP
|
|
|
|
|
8
|
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa
dari sumber lain
|
|
|
|
|
9
|
Melampirkan Bukti Registrasi
Online BPP-DN
|
|
|
|
|
10
|
Melampirkan SK. Mata Kuliah yang diajarkan terhitung 2
tahun terakhir
|
|
|
|
|
11
|
Surat
pernyataan yang berisi bahwa yang bersangkutan tidak berstatus Pegawai Negeri
Sipil pada suatu instansi *tanda tangan dengan materai
|
|
|
|
|
12
|
Surat
perjanjian apabila calon pelamar dinyatakan sebagai penerima tunjangan
sertifikasi
|
|
|
|
*coret yang tidak perlu
Makassar, …………………………
Penerima Berkas,
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
N
a m a :
NIDN
/ NIK :
Perguruan
Tinggi Asal :
Alamat :
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa benar Saya adalah Dosen Tetap Yayasan
………………………………………………………………………… dan tidak sedang berstatus sebagai Pegawai Pemerintah / Pegawai Negeri Sipil
(PNS).
Demikian
penyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, dan Saya bersedia di tuntut di
hadapan pengadilan serta bersedia di jatuhkan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku apabila terbukti dikemudian hari pernyataan Saya ini tidak benar.
…………………………., …………………………….
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Pimpinan Perguruan Tinggi
……………………………………………. …………………………………………….
KOP PERGURUAN TINGGI
SURAT PERJANJIAN
Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
N
a m a :
NIP
/ NIDN :
Perguruan
Tinggi Asal :
Alamat :
HP. :
No.
Sertifikat Serdos :
1.
Pembayaran
Tunjangan Sertifikasi Dosen saya per Bulan Januari Tahun 2016 akan ditunda sampai menunggu
pengumuman Beasiswa Tahun 2016.
2.
Apabila
saya menerima Beasiswa Tahun 2016 maka Tunjangan Sertifikasi Dosen akan ditunda sampai
berakhirnya masa Beasiswa.
…………………………., …………………………….
Mengetahui, Tertanda,
Pimpinan Perguruan Tinggi
………………………………………. …………………………………………….
SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BEASISWA UNGGULAN DOSEN
INDONESIA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
DALAM NEGERI
Yang
bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia :
Nama :
Tempat,
Tanggal Lahir :
No
KTP/NIK :
Alamat
:
Perguruan
Tinggi Tujuan :
Negara
Tujuan :
Jenjang
Studi Lanjut : Magister / Doktoral
Bidang
Keilmuan :
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi,
2. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari
sumber lain,
3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang
melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi
Pancasila,
4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan
yang melanggar kode etik Akademik,
5. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,
6. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia,
7. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan
oleh Kemristekdikti
dan LPDP,
8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai
dokumen asli serta bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen
tersebut tidak sah.
Apabila
dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam
daftar hitam oleh Kemristekdikti dan LPDP.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
................................,
..............................
Yang Menyatakan,
Materai 6000
( )
SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BEASISWA UNGGULAN DOSEN
INDONESIA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
LUAR NEGERI
Yang
bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia :
Nama :
Tempat,
Tanggal Lahir :
No
KTP/NIK :
Alamat
:
Perguruan
Tinggi Tujuan :
Negara
Tujuan :
Jenjang
Studi Lanjut : Magister / Doktoral
Bidang
Keilmuan :
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya :
1.
Bersedia kembali
ke Indonesia setelah selesai studi,
2.
Tidak sedang
menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,
3.
Tidak terlibat
dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang
bertentangan dengan ideologi Pancasila,
4.
Tidak
pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik
Akademik,
5.
Selalu mengabdi
untuk kepentingan bangsa Indonesia,
6.
Selalu setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,
7.
Sanggup memenuhi
ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Kemristekdikti dan LPDP,
8.
Menyampaikan
data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima sanksi
hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.
Apabila
dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam
daftar hitam oleh Kemristekdikti dan LPDP.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
................................,
..............................
Yang Menyatakan,
Materai 6000
( )
Comments
Post a Comment